SGK HANGİ İLAÇLARIN BEDELLERİNİ GERİ ÖDER VE BU SÜREÇ NASIL İŞLER?
SGK Tarafından Geri Ödenen İlaçların Kapsamı
Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), Sağlık Bakanlığı tarafından ilaç olarak ruhsatlandırılmış ve çoğunluğu reçeteli olan farmasötik ürün grubunun büyük çoğunluğunun bedelini geri öder. Türkiye’de satılan ilaçların büyük bir kısmı SGK’nın geri ödeme sistemi altındadır. Geri ödeme kapsamındaki ilaçlar, Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) yayımlanır.
Geri Ödeme Kapsamındaki İlaç Örnekleri ve Koşulları
- Yatan Hastaların Tedavisi: Curosurf etkin maddesi Alfa Poraktant içeren ilaç, yalnızca yatan hastaların tedavisinde kullanılabilmesi şartıyla SGK tarafından geri ödenir. Aksi takdirde geri ödeme yapılmaz.
- Kronik Hepatit-C Tedavisi: Kronik Hepatit-C tedavisinde kullanılan ve yüzde yüze yakın başarı sağlayan bir ilaç, 18.06.2016 tarihinden itibaren geri ödenecek ilaçlar listesine alınmıştır.
- Spinal Musküler Atrofi (SMA) Tedavisi: Nusinersen etkin maddeli Spinraza isimli ilaç, erken dönemde tedavisine başlanan SMA Tip-1 vakaları için geri ödeme kapsamına alınmıştır. Bu ilaç, SMA tedavisinde SGK tarafından bedeli karşılanan tek üründür. Ancak SMA Tip-2 tanısı konulan hastalar için kullanımı uygun görülmemiştir.
- Kanser Tedavisi: Nivolumab etken maddeli Opdivo isimli ilaç, yaşamsal öneme haiz olup, 21.03.2018 tarih ve 30367 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan SUT değişikliği ile geri ödeme kapsamında yer almaktadır. Ayrıca Pembrolizumab etken maddeli Keytruda isimli ilacın kanser tedavisinde kullanımının tıbben zorunlu ve faydalı olduğu bilirkişi raporuyla ortaya konulmuş, ilaç bedellerinin SGK tarafından kesintisiz karşılanmasına karar verilmiştir. Qarziba isimli ilaç da geri ödeme listesine alınmıştır.
- Göz İçi İlaç Uygulamaları: Bevacizumab etkin maddeli ilacın göz içi uygulamalarda dozunun ayarlanması ve geri ödemeye alınması konusunda düzenlemeler yapılmıştır. Bevacizumab, göz hastalıklarında yaygın olarak kullanılmakta olup, bilimsel çalışmalarda ranibizumab ve aflibercept ile etkinlik farkı olmadığı gösterilmiştir. Tek kullanımlık miktar dışında kalan ilacın atılması/imha edilmesi zorunludur.
- Antidepresan ve Nöropatik Ağrı İlaçları: SNRI, SSRE, RIMA, NASSA grubu antidepresanların 6 aydan uzun süre kullanılması durumunda psikiyatri uzman hekimlerince reçete edilmesi veya raporlandırılması halinde geri ödemesi yapılır. Aynı şekilde klozapin, olanzapin, risperidon, amisülpirid, ketiapin, ziprosidon, aripiprazol, zotepine, sertindol veya paliperidon içeren ürünler de psikiyatri uzman hekimlerince reçete edilmesi veya raporlandırılması koşuluyla geri ödenir. Pregabalin ve Gabapentin etkin maddeli ilaçların ise ikinci veya üçüncü basamak sağlık kurumlarında düzenlenen sağlık kurulu raporları doğrultusunda geri ödemesi yapılabilir.
- Yurt Dışından Temin Edilen İlaçlar: Ülkemizde ruhsatlı olmayan veya ruhsatlı olduğu halde çeşitli nedenlerle üretilmeyen veya ithalatı yapılmayan ilaçlar, Türk Eczacıları Birliği (TEB) veya Kurumca yurt dışından temin edilebilir ve bedeli mevzuat hükümleri çerçevesinde karşılanabilir. Bunun için Sağlık Bakanlığı’nca izin verilmiş olma koşulu aranır. Remodulin 2,5mg isimli Treprostinil sodyum etken maddeli ilaç, Yurt Dışı İlaç Fiyat Listesinde yer aldığı için kişisel imkanlarla temin edilse bile bedelinin Kurum tarafından geri ödenmesinde hukuki bir engel bulunmamaktadır. Ancak ithal ilaç izin belgesinde tedarikçi firmalar aracılığıyla temin şartı varsa, kişinin kendi imkanlarıyla temin etmesi durumunda ilaç bedeli ödenmeyebilir.
- Geri Ödeme Kapsamı Dışı Durumlar: Üre içeren preparatlar gibi bazı ilaçlar, kozmetik amaçlı olarak kullanılması halinde geri ödenmez. İlacın reçete tarihinde geçerli olan Sağlık Uygulama Tebliği‘nin Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi (Ek-4/A) veya Yurt Dışı İthal İlaç Listesinde (Ek-4/C) yer almaması durumunda geri ödeme yapılamaz. Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından bir ilacın kullanımı uygun görülmezse geri ödeme karşılanmayabilir.
Geri Ödeme Sürecinin İşleyişi
Karar Alma Süreci ve Yetkili Kurumlar
İlaç politikalarına ilişkin kararlar, 5510 sayılı Kanun hükümlerine dayanılarak oluşturulan İlaç Geri Ödeme Komisyonu ve Tıbbi ve Ekonomik Değerlendirme Komisyonu‘nun çalışmaları doğrultusunda, konusunda uzman hekim görüşleri de alınmak suretiyle belirlenir. Bu kararlar, Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) olarak Resmî Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girer. SGK, 5510 sayılı Kanun çerçevesinde finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını, kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığı’nın görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. İlaçların ruhsatlandırılması ve piyasaya satış fiyatı Sağlık Bakanlığınca, geri ödeme bedelleri ise SGK tarafından belirlenir.
Değerlendirme Kriterleri
Geri ödeme kararı alınırken, Kurumun bütçe imkanları, akılcı ilaç kullanımı, ilacın yan etkileri, hasta sayısı, hastanın ilaca ulaşma hakkı, uzman hekim sayısı, uzmanlık alanı ve yersiz ödemenin önlenmesi gibi hususlar bir arada değerlendirilir. Komisyonlar, ilaçların bütçe üzerindeki etkilerini, pazar paylarını, klinik ve teknik veriler ile ekonomik ve mali değerlendirmelerini dikkate alarak, ödeme listesinden çıkarılma veya mevcut ödeme koşullarının yeniden düzenlenmesine yönelik kararlar alır. Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunun bilimsel görüşleri ve izinleri, özellikle yurt dışından temin edilen veya endikasyon dışı kullanılan ilaçların geri ödeme süreçlerinde kritik rol oynar. Endikasyon Dışı İlaç Kullanım Kılavuzunda belirtilen esaslara uyulur veya kılavuzda tanımlanmamış durumlar için hasta bazında Sağlık Bakanlığı endikasyon dışı ilaç kullanım onayı aranır.
İlgili Paydaşlar
İlaç geri ödeme sürecinde başlıca paydaşlar arasında SGK, Sağlık Bakanlığı (Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu dahil), İlaç Geri Ödeme Komisyonu, Tıbbi ve Ekonomik Değerlendirme Komisyonu, eczaneler, ilaç üretici/ithalatçı firmalar, Türk Eczacıları Birliği, uzman hekimler ve hastalar yer alır. Doktorlar, ilaç tanıtımı faaliyetleri kapsamında ilaçlarının reçeteye girebilmesi için yoğun rekabet içerisinde olup, talebi belirleyen temel unsurdur.
Hasta Katkı Payı ve Ödeme Şekli
SGK, geri ödeme sistemi kapsamındaki ilaçların bedelini kısmen veya tamamen doğrudan eczaneye ödemektedir. Bir ilacın katkı payı ödenmeksizin bedelinin tamamen SGK tarafından geri ödeniyor olması halinde, ilacı alan hasta aldığı ilaç karşılığında hiçbir bedel ödemez. Türkiye’deki devlet hastanelerinin çoğunluğu da geri ödeme sisteminde yer alan ilaçları kullanır.
İlaç Takip Sistemi
İlaç Takip Sistemi (İTS), insan sağlığını tehdit eden ilaç sahteciliği ve kaçakçılığını önleyerek orijinal ve güvenilir ilaç tedarikini sağlamak amacıyla oluşturulmuştur. Bu sistem, üretici veya ithalatçı, ecza deposu ve eczanelerden alınan bildirimlerle, geri ödeme kurumlarından alınan satış onayları ile bir ilacın yalnızca bir kez satılmasının kontrolünü yapar ve kupür sahteciliğini önler. İTS kapsamında reçeteli ilaçlar, reçetesiz ilaçlar ve bazı tıbbi beslenme ürünleri yer alır. Eczacılar tarafından İlaç Takip Sistemine yapılan bildirimler, stok zararları kapsamında yapılacak işlemlerde esas alınır.
İlaç Bedellerinin İadesi Talepleri
Haksız yere ödenmediği iddia edilen ilaç bedelleri veya yersiz ödeme kararı alınan bedellerin iadesi için dava açılabilir. Mahkemeler, bir ilacın kullanımının tıbben zorunlu ve faydalı olduğunun bilirkişi raporuyla ortaya konulması durumunda, ilaç bedelinin SGK tarafından kesinti yapılmaksızın karşılanmasına karar verebilir ve önceden ödenen bedellerin geri ödenmesini talep edebilir. Ayrıca, reçetelerdeki ilaçların kurum sigortalısına teslim edilmiş olması ve SGK’nın tazmini gerektirir bir zararının bulunmaması durumunda, geri alınan reçete bedellerinin iadesi söz konusu olabilir. Satım ilişkisi gerçekleştikten sonra ilaçların kullanılmaması, ilaç bedelinin tahsiline engel olmaz.
Yazar: Avukat İlbars Dorukhan VAROL